云南省精神病醫(yī)院護(hù)理部進(jìn)行2017年錯(cuò)服藥事件根因分析會(huì)

2017年8月17日下午，云南省精神病醫(yī)院護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干41人，進(jìn)行2017年6、7、8月發(fā)生的四例次錯(cuò)服藥事件進(jìn)行了根因分析。通過現(xiàn)場(chǎng)案例重現(xiàn)及頭腦風(fēng)暴的方式，對(duì)四個(gè)案例進(jìn)行了原因分析，并制定相應(yīng)的措施整改。

通過頭腦風(fēng)暴，查找到了四例錯(cuò)服藥共同的原因?yàn)椋?span>1、低年資護(hù)士發(fā)藥；2、發(fā)藥制度未落實(shí)，沒有嚴(yán)格做到發(fā)藥到口，看服下肚；將藥物交給陪護(hù)或保姆；3、沒有認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度；4、發(fā)藥時(shí)環(huán)境嘈雜，未關(guān)閉電視；5、沒有認(rèn)真落實(shí)身份識(shí)別制度。個(gè)性的原因有1、發(fā)藥者疲勞，注意力不集中；2、藥盤標(biāo)識(shí)不清晰，容易抬錯(cuò)。

經(jīng)過大家的頭腦風(fēng)暴，尋找問題的原因，并且經(jīng)過討論，確定了以上幾方面為要因，針對(duì)要因擬定了相應(yīng)對(duì)策。

最后，護(hù)理部根據(jù)討論結(jié)果，進(jìn)行了整改部署：

1、各科室護(hù)士長(zhǎng)在科內(nèi)進(jìn)行查對(duì)制度、身份識(shí)別制度、值班交接班制度的培訓(xùn)工作。

2、全院各科室護(hù)士長(zhǎng)必須嚴(yán)格督導(dǎo)本科室護(hù)理人員發(fā)藥制度、查對(duì)制度、身份識(shí)別制度的落實(shí)，通過現(xiàn)場(chǎng)查看和調(diào)取監(jiān)控錄像的方式進(jìn)行督查，要有痕跡資料。

3、由護(hù)人員將患者的藥發(fā)藥到手，看服下肚。

4、嚴(yán)禁護(hù)工/陪護(hù)自行去取藥，質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)工/陪護(hù)取藥，視為本項(xiàng)操作不合格。

5、發(fā)藥時(shí)關(guān)閉電視，保證環(huán)境相對(duì)安靜；

6、發(fā)生錯(cuò)服藥事件的科室，要重點(diǎn)追蹤科室討論擬定的整改措施，以及今日討論的補(bǔ)充措施落實(shí)的情況。

7、有效服藥管理專業(yè)委員會(huì)落實(shí)質(zhì)控，督導(dǎo)全院各科室發(fā)藥情況；

8、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組轉(zhuǎn)移質(zhì)控重心，重點(diǎn)檢查發(fā)藥相關(guān)制度的執(zhí)行情況。

9、建立藥盤管理制度：細(xì)化藥盤的標(biāo)識(shí)、存放等要求。

護(hù)理部楊主任也談到：本次錯(cuò)服藥根因分析會(huì)將作為2017年第二次護(hù)理安全專題教育，希望通過討論分析，大家引以為鑒，不要再犯類似的錯(cuò)誤，護(hù)理部也會(huì)適時(shí)追蹤整改措施落實(shí)的情況，并定期在質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，年底也會(huì)通過數(shù)據(jù)分析的形式，來確認(rèn)我們改善的效果。