日期:2015年08月26日 來(lái)源:網(wǎng)站編輯 瀏覽:14190次
2015年1月20日下午,云南省精神病醫(yī)院護(hù)理部組織全體護(hù)理人員進(jìn)行了2014年護(hù)理安全專(zhuān)題教育——漏服藥根因分析及整改。護(hù)理部以我院某科室漏服藥事件為例,展開(kāi)了對(duì)此案例的原因分析,并制定了整改措施。
護(hù)理部楊明麗主任為大家介紹了此案例的發(fā)生經(jīng)過(guò),并帶領(lǐng)大家一起對(duì)該案例進(jìn)行了根因分析,找出了護(hù)理人員、系統(tǒng)問(wèn)題、醫(yī)生等三方面的大原因,查找出了培訓(xùn)不足、學(xué)習(xí)不到位、查對(duì)方法不當(dāng)?shù)戎饕颍⒏鶕?jù)找出的主要原因制定出了相應(yīng)的改進(jìn)措施。一是要求全院各臨床科室改變查對(duì)電子醫(yī)囑的方法:新開(kāi)醫(yī)囑的查對(duì)由對(duì)“醫(yī)囑執(zhí)行單”的查對(duì)改為對(duì)“醫(yī)囑主窗口的計(jì)價(jià)項(xiàng)目窗口”的查對(duì),“三班”均對(duì)24h內(nèi)所改醫(yī)囑,點(diǎn)開(kāi)每一條醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)(重復(fù)抄改醫(yī)囑的過(guò)程);二是各科室加強(qiáng)對(duì)查對(duì)醫(yī)囑方法的培訓(xùn),達(dá)到人人掌握的目的;三是各科室加強(qiáng)對(duì)三班護(hù)士抄改醫(yī)囑能力的培訓(xùn),使護(hù)理人員掌握抄改醫(yī)囑的準(zhǔn)確方法;四是護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)本科室查對(duì)醫(yī)囑工作的督導(dǎo),確保落實(shí)到位。
通過(guò)對(duì)該案例的剖析,使大家掌握了正確抄改醫(yī)囑、查對(duì)醫(yī)囑的方法,并在思想上提高了認(rèn)識(shí),對(duì)護(hù)理人員確實(shí)起到了警示作用。