日期:2015年10月27日 來源:網(wǎng)站編輯 瀏覽:14630次
2015年1月20日下午,云南省精神病醫(yī)院護理部組織全體護理人員進行了2014年護理安全專題教育——漏服藥根因分析及整改。護理部以我院某科室漏服藥事件為例,展開了對此案例的原因分析,并制定了整改措施。
護理部楊明麗主任為大家介紹了此案例的發(fā)生經(jīng)過,并帶領(lǐng)大家一起對該案例進行了根因分析,找出了護理人員、系統(tǒng)問題、醫(yī)生等三方面的大原因,查找出了培訓(xùn)不足、學(xué)習(xí)不到位、查對方法不當(dāng)?shù)戎饕?,并根?jù)找出的主要原因制定出了相應(yīng)的改進措施。一是要求全院各臨床科室改變查對電子醫(yī)囑的方法:新開醫(yī)囑的查對由對“醫(yī)囑執(zhí)行單”的查對改為對“醫(yī)囑主窗口的計價項目窗口”的查對,“三班”均對24h內(nèi)所改醫(yī)囑,點開每一條醫(yī)囑進行核對(重復(fù)抄改醫(yī)囑的過程);二是各科室加強對查對醫(yī)囑方法的培訓(xùn),達(dá)到人人掌握的目的;三是各科室加強對三班護士抄改醫(yī)囑能力的培訓(xùn),使護理人員掌握抄改醫(yī)囑的準(zhǔn)確方法;四是護士長加強對本科室查對醫(yī)囑工作的督導(dǎo),確保落實到位。
通過對該案例的剖析,使大家掌握了正確抄改醫(yī)囑、查對醫(yī)囑的方法,并在思想上提高了認(rèn)識,對護理人員確實起到了警示作用。
護理部
2015年1月23日