社區(qū)醫(yī)生是怎樣評估重精神病人？

社區(qū)精神病管理醫(yī)生對重性精神病人的處置首先應(yīng)該詢問和檢查患者有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院或問題想對應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？傊遣∏榉€(wěn)定程度采取不同的處理措施。

如重性精神病患者病情穩(wěn)定，是指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)。對這類患者若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。

如重性精神病病情基本穩(wěn)定患者，指精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間的患者。對這類患者若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量。調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周，若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個月時隨訪。若仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

社區(qū)個案管理員對新進(jìn)入個案管理的患者，首先應(yīng)開展危險性評估，重性精神病患者的危險性評估共分為6級。

0級：無符合以下1-5級中的任何行為。

1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。

3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。

4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。

5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。

個案管理員在每次隨訪時，都應(yīng)進(jìn)行危險性評估，或根據(jù)需要隨時進(jìn)行。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)危害行為（危險性評估在1級和2級）或者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等需要緊急處置的情況（見“應(yīng)急醫(yī)療處置”部分），應(yīng)及時請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診，同時向個案管理組長報告，增加隨訪頻度，至少1次/周。發(fā)現(xiàn)患者危險性評估在3級以上，應(yīng)及時請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診，同時向個案管理組長報告，實(shí)時緊急住院治療。

根據(jù)以下要求對個案管理重性精神病患者分級。

(1)一級管理（符合下列其中之一）：（危險性評估為1-5級）

A.半年內(nèi)出現(xiàn)過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；

B.半年內(nèi)出現(xiàn)過自殺行為或明顯自殺企圖者；

C.半年內(nèi)有影響社會或家庭的行為者（指沖動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理處罰法》的其他行為）；

D.半年內(nèi)有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者。

(2)二級管理（符合下列其中之一）：（危險性評估為0級）

A.經(jīng)治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時間持續(xù)半年以上、兩年以內(nèi)，基本能按照醫(yī)囑維持治療；

B.曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動行為但對社會、家庭影響極小，但目前無實(shí)施的可能性者；

C.病情基本穩(wěn)定，時間持續(xù)半年以上、三年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；

D.治療或者個人生活料理需要別人協(xié)助者。

(3)三級管理（符合下列其中之一）：（危險性評估為0級）

A.病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在兩年以上、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療者；

B.病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在三年以上、五年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。

(4)四級管理：（危險性評估為0級）

病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。

中西醫(yī)結(jié)合治療科  羅誠