沖動(dòng)控制障礙

        1 定義

   沖動(dòng)控制障礙作為一組少見的、無清楚的合理動(dòng)機(jī)而反復(fù)出現(xiàn)的精神障礙，早在100多年前就已被西方精神病學(xué)家所描述，如1838年Esquirol即報(bào)到和描述了一種難以克制的偷竊沖動(dòng)和行為，并首次將其命名為“偷竊癖”（kleptomania）；1883年，Marc又提出了“縱火癖”（pyromania）的概念。

由于沖動(dòng)控制障礙患者的行為常常觸犯法律、法規(guī)，或者至少為大多數(shù)社會(huì)行為規(guī)范所不容，所以在醫(yī)療的臨床工作中較為少見，而更多的出現(xiàn)于司法精神疾病鑒定的案例中。

        2 臨床特點(diǎn)

   盡管沖動(dòng)控制障礙還有很多問題有待于進(jìn)一步揭示和認(rèn)同。但沖動(dòng)控制障礙作為一個(gè)精神醫(yī)學(xué)問題，對(duì)其臨床上所表現(xiàn)出的現(xiàn)象學(xué)特征，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的意見還是基本一致的。

      歸納起來有以下五條：

     1．病人知道他的這種行為是不好的，極力加以控制，但總是歸于失敗，即難以控制。

     2．行為沒有任何明顯的外目的，如偷竊和縱火為例，患者既不是為了經(jīng)濟(jì)收入，也不是為了掩蓋罪行，不是為了改善個(gè)人生活條件，也不是出于政治與社會(huì)目的，也是為了發(fā)泄私憤和報(bào)復(fù)?？傊?，什么目的也沒有。

     3．在行為前，心情緊張或不快感越來越強(qiáng)烈。

     4．在行為過程中，病人可體驗(yàn)到如釋重負(fù)般的快感或行為本身可給與患者極大的心理滿足。

     5． 反復(fù)發(fā)生，在發(fā)作的間歇期病人沒有明顯的精神障礙。

        3 分類

   在中國(guó)的疾病診斷分類CCMD-3中，包括病理性賭博、病理性縱火、病理性偷竊、拔毛癥（病理性拔毛發(fā)）和其他或未特定的習(xí)慣和沖動(dòng)控制障礙。

   偷竊狂(Kleptomania) 重復(fù)的沖動(dòng)去竊取他不需要或沒有價(jià)值的物品，在行動(dòng)前會(huì)感到相當(dāng)大的壓力，但在行動(dòng)的時(shí)候，則會(huì)感到快樂、滿足與輕松，偷竊的目的不是為了表達(dá)憤怒、報(bào)復(fù)，也不是因?yàn)橥肱c幻覺的影響，且并不是因?yàn)槠沸姓系K、躁癥或反社會(huì)性人格的因素。

   發(fā)病率：該癥的發(fā)病率不清楚，近期報(bào)告的估計(jì)，在一般人口中，每千人有六人，只有不到5%（4-24%）的小偷是屬于偷竊狂，但因?yàn)橛写瞬〉娜硕喟胄哂陂_口，且大多數(shù)的小偷沒有被抓到，所以盛行率上可能更高。女性的比例比男性高，一般認(rèn)為是女性比較有機(jī)會(huì)接觸精神科評(píng)估，不論是自愿或被迫，而男性多半直接送監(jiān)牢。第一次診斷，男性多半在五十歲，女性多半在三十五歲，常與發(fā)病的時(shí)間，間隔十年以上。

   病因?qū)W：目前沒有確定的病因，生理學(xué)上有報(bào)告指出，強(qiáng)迫性的偷竊行為，可能因?yàn)橐恍┢髻|(zhì)性的原因造成，如腫瘤、癲癇、癡呆或藥物作用造成；心理動(dòng)力學(xué)上，大部分的研究指出，這些病患多半有不愉快或失常的童年，而這種強(qiáng)迫性的偷竊行為是為重拾童年時(shí)的失落感，所以這樣的行為象征性的滿足潛意識(shí)的沖動(dòng)、希望、或沖突，而這些沖動(dòng)或希望，可能是關(guān)于性或者被虐待的事件，而偷竊的行為，則是為避免自我迷戀的形象分裂。而現(xiàn)象學(xué)的理論上，則認(rèn)為它是其它已知疾病的變異型，如有人認(rèn)為他是情感型疾病的一種不尋常的表現(xiàn)，因?yàn)榭箲n郁劑可以治療；也有人認(rèn)為與強(qiáng)迫癥類似，因?yàn)樗鼈兌紩?huì)對(duì)這種無法抗拒的沖動(dòng)，有ego-dsytonic(自我不認(rèn)同)的反應(yīng)，也會(huì)有行動(dòng)時(shí)的輕松感。也有人發(fā)現(xiàn)，他們常合并有進(jìn)食異常，特別是暴食癥。目前有人提出所謂情感類型疾病(affective spectrum disorder)，他們包含有偷竊狂、強(qiáng)迫癥、進(jìn)食異常、情感型精神病、與注意力缺失癥候群等，他們常有共同的生理病理原因，可能是因?yàn)槲辶u色胺缺乏，對(duì)于五羥色胺類的抗憂郁劑有效。

   臨床表現(xiàn)：病患就診的原因，多是因?yàn)榉ㄔ恨D(zhuǎn)介或治療其它疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)他們會(huì)有沖動(dòng)與強(qiáng)迫的偷竊史，偷竊的原因不是為個(gè)人所得，而是為了自身壓力的減輕，有些人在偷竊時(shí)會(huì)有愉快的感覺，他們沒有事先計(jì)劃，也不會(huì)想到違法，只是一個(gè)沖動(dòng)的行為，但他們知道這樣的行為是錯(cuò)的，也會(huì)有罪惡與羞恥感，很少會(huì)對(duì)別人說；而為了抑制沖動(dòng)行為，所以會(huì)避免一些可能讓他偷竊的地方，所以后來甚至完全不逛街，導(dǎo)致社交孤立。偷竊狂的患者以后合并情感型精神病、焦慮癥與進(jìn)食異常的機(jī)會(huì)高，也常有性功能障礙。

   病程與預(yù)后：偷竊狂是一種慢性疾病，一般在青春期后期開始出現(xiàn)，可能持續(xù)很多年，自動(dòng)復(fù)原的機(jī)會(huì)與長(zhǎng)期預(yù)后并不清楚。

   治療：藥物治療上，因?yàn)橥瑢偾楦蓄愋图膊〖易宓募僭O(shè)，所以多半使用抗憂郁劑來治療，特別是針對(duì)五羥色胺的藥物，有些指出可以得到部分或完全的緩解。心理治療可能有效。

   病態(tài)性賭博(pathological gambling) 它是一種無法拒絕賭博的沖動(dòng)，持續(xù)與反復(fù)的賭博行為，不管是否會(huì)造成家庭、個(gè)人、職業(yè)嚴(yán)重的敗壞，常見的表現(xiàn)有一直想到賭博(一直活在過去的賭博經(jīng)驗(yàn)內(nèi)，一直在計(jì)畫下一次的冒險(xiǎn)，總是想要找出錢來賭博)；想要以賭博來賺錢，以達(dá)到個(gè)人期望的興奮感；反復(fù)希望控制賭博、戒賭，但都無法成功；嘗試戒賭或停止賭博時(shí)，會(huì)有焦躁與坐立難安的情形；以賭博來逃避壓力或減輕情緒低落(如無助感、罪惡、焦慮及憂郁)；輸錢后，通常會(huì)再想辦法回來?yè)票?；常?huì)對(duì)家人隱瞞賭博涉入的程度；可能會(huì)因此做出違法的事情如偽造、欺騙、偷竊、侵吞或挪用公款來賭博；因?yàn)橘€博而喪失重要的關(guān)系、教育與工作機(jī)會(huì)；依賴他人提供金錢以減輕其絕望的經(jīng)濟(jì)壓力。

   發(fā)病率：一般人口中大約有3%可能有病態(tài)性賭博，男性發(fā)生率比女性高，他們常有藥物濫用與酗酒的父母，大約有25%的個(gè)案，至少有一位雙親，也可能是病態(tài)性賭博的患者。他們常合并有物質(zhì)濫用、憂郁癥、躁郁癥、焦慮癥、注意力缺失癥候群、吐雷氏癥及人格異常等。

   病因：依據(jù)佛洛依德的心理分析理論，他們有“要輸”的潛意識(shí)欲望，賭博可以減輕其潛意識(shí)的罪惡感。行為理論上，認(rèn)為這種無法控制的賭博行為，是一種學(xué)來的不良行為；而在認(rèn)知理論上，則認(rèn)為是這些賭博者有一種錯(cuò)誤的知覺，或自認(rèn)為可以控制情況的錯(cuò)覺，有人認(rèn)為他們具有賭博性的人格，容易做冒險(xiǎn)性的行為，許多研究指出，這種冒險(xiǎn)性行為可能來自于生理成因，他們發(fā)現(xiàn)這些男性病態(tài)性賭博者血液中的MHPG物質(zhì)較低，腦脊液中的MHPG較高，尿中排出的正腎上腺素較多，而這種正腎上腺素的缺乏，可以解釋這些病態(tài)賭博者的尋求刺激的行為。

   臨床表現(xiàn)：病態(tài)性賭博的本質(zhì)上，包含漸行性的病程，即使損失慘重也無法控制其行為，不在乎他行為的后果。如同藥物濫用者一般，他們常被愉悅的欲望所驅(qū)使，可能會(huì)有耐受性與戒斷癥狀的產(chǎn)生，他們可能會(huì)增加賭注，以達(dá)到他們想要的興奮感，若強(qiáng)迫其減少賭博的頻率與程度時(shí)，他們會(huì)有易怒、焦躁、坐立難安情緒低落與注意力不集中等情形。

   病程與預(yù)后：形成的病程，初期可能只是有賭博問題，后來會(huì)因?yàn)樘貏e的心理社會(huì)壓力與重大損失，而促使病態(tài)性賭博的形成。男性病發(fā)的年齡多在青少年，而女性則較晚發(fā)病。他們因?yàn)槿狈Σ∽R(shí)感且常合并藥物與酒精依賴，所以并不好治療。治療成功的條件是要完全與賭博分離，心理與社會(huì)功能的改善，并減少情緒與焦慮癥狀。

   治療：對(duì)某些人而言，參加所謂戒賭匿名協(xié)會(huì)這種自助團(tuán)體效果就很好，但其它的治療方式則對(duì)于其它病患也很重要。心理動(dòng)力心理治療是嘗試以面質(zhì)個(gè)案的自大感、自我欺騙以及不良的自我防衛(wèi)方式。家庭治療也有其價(jià)值。若合并情感型疾病與藥物濫用亦需要另外治療。另外行為治療，如想象式減敏感法，以放松練習(xí)合并視覺觀看避免賭博的影片，也有成功的報(bào)告。

   拔毛癥(Trichotillomania) 是一種慢性疾病，特征是無法抵擋拔除毛發(fā)的沖動(dòng)，是在1889年由法國(guó)皮膚科醫(yī)師提出，雖然多數(shù)的醫(yī)師同意此疾病出自于心理因素，但病患多半未曾看過精神科醫(yī)師。他們會(huì)有重復(fù)的拔毛行為，造成明顯的毛發(fā)缺少；當(dāng)他們?cè)诎蚊l(fā)前會(huì)感到極大的壓力，對(duì)抗這種行為，也會(huì)產(chǎn)生很大的壓力；當(dāng)拔除毛發(fā)時(shí)會(huì)有愉快、滿足與放松。

   發(fā)病率：過去被認(rèn)為很少發(fā)生，但目前則認(rèn)為大約有4%的盛行率，女性與男性多，大約4比1，常在17歲以前發(fā)生，但多半在17歲以后才會(huì)接受治療，但屆時(shí)，此拔毛行為已經(jīng)成為一種習(xí)慣，不再是因?yàn)榄h(huán)境的壓力所引起，而自己也不會(huì)清楚的知道此行為的目的。目前有人建議分成早發(fā)型與與晚發(fā)型，早發(fā)型常在6歲以前發(fā)生，男女發(fā)生的機(jī)會(huì)各半，疾病的病程也比較短，通常以簡(jiǎn)單的建議、支持與行為治療，效果就很好；而晚發(fā)型，常發(fā)生在13歲以后，女性比男性多，通常比較慢性且預(yù)后也不好。

   病因?qū)W：心理動(dòng)力分析的理論是認(rèn)為，它是兒童對(duì)于早期的失落與分離的反應(yīng)，這樣小孩的母親常被認(rèn)為是過度批評(píng)與拒絕，而父親則表現(xiàn)出被動(dòng)與情感薄弱。常見于兒童與青少年，但如果持續(xù)下去，可能會(huì)變成與咬指甲與吸手指一樣，成為一種習(xí)慣性行為。生理學(xué)上的解釋是在觀察其后續(xù)的發(fā)展后，發(fā)現(xiàn)他們會(huì)有比較高的機(jī)會(huì)，會(huì)合并焦慮癥或情感型疾病，通常對(duì)抗憂郁劑，特別是serotonin類的抗憂郁劑，與鋰鹽有效。目前認(rèn)為其有多重致病原因，且早期或目前的環(huán)境壓力會(huì)惡化其癥狀。

   臨床表現(xiàn)：通常在就診時(shí)，父母與小孩多半會(huì)否認(rèn)這種掉發(fā)現(xiàn)象，是因?yàn)槿藶榈囊蛩?；所有的患者，都?huì)承認(rèn)這種疾病，會(huì)讓他的創(chuàng)造力與人際關(guān)系受影響。他們常以帽子、假發(fā)、假睫毛或化妝，來掩飾沒有毛的部位，而患部也常會(huì)有長(zhǎng)短毛夾雜的現(xiàn)象。切片可以用來區(qū)分，是否是自然禿發(fā)或是皮膚疾病造成。

   如果這種情形持續(xù)發(fā)生，需要轉(zhuǎn)介精神科，做更仔細(xì)的治療評(píng)估。這些小孩，常會(huì)有儀式化的行為，將毛發(fā)咬碎或食入。他們并不會(huì)因?yàn)榘蜗骂^發(fā)而感到疼痛，多是因?yàn)閺?qiáng)烈的渴望而拔下頭發(fā)，拔下時(shí)會(huì)感到放松，但之后又會(huì)感到失望與罪惡感。

   病程與預(yù)后：早發(fā)性與輕微的拔毛行為，多半在與病患、家人，將事情厘清后就能減少；而晚發(fā)型與嚴(yán)重的拔毛行為，病程常是慢性，會(huì)持續(xù)幾十年，常合并焦慮與情緒癥狀，也可能次發(fā)于其它疾病。

   治療：治療首先要讓小孩子了解其行為，并讓小孩知道他不是唯一的患者；對(duì)于年紀(jì)小的兒童，以一種親切與支持的態(tài)度，針對(duì)小孩的行為，告知其行為的危害，多半就會(huì)有效果。而治療慢性與嚴(yán)重的拔毛癥，則需要深切的心理分析心理治療，行為治療、催眠治療與藥物治療；對(duì)于兒童，施予家族治療，改善家屬家的互動(dòng)模式，以減輕小孩子的人際壓力。心理分析式的心理治療，是要找出早期兒童遭遇的失落與分離，因?yàn)樗赡苁谴俪尚『⑿袨榈膭?dòng)力因子。行為治療對(duì)于輕微到中度的拔毛癥效果好，它是讓小孩子了解其行為模式，以取代的方式轉(zhuǎn)移其注意力，常用的有正向回饋其非拔毛行為，負(fù)向抑制其拔毛行為，處罰與放松練習(xí)等。催眠療法則是對(duì)于一些局限型拔毛的病患，有高度動(dòng)機(jī)及決定權(quán)的人有效。

   近來則開始重視，藥物治療的效果，因?yàn)槌１徽J(rèn)為是強(qiáng)迫癥的變異型，所以以serotonin類的藥物(fluoxetine,Clomipramine,)，效果相當(dāng)不錯(cuò)，但再發(fā)的機(jī)會(huì)仍高。另外最好能合并心理治療。

   縱火狂(Pyromania) 縱火狂是一種重復(fù)且蓄意或有目的的放火，被提出來列為疾病，也已經(jīng)有一百年左右，他們?cè)诳v火前一樣會(huì)有壓力與情感興奮，對(duì)于火與縱火后的結(jié)果，有一種沉溺感、興趣、好奇心與吸引力；當(dāng)縱火時(shí)，會(huì)有愉快、滿足與輕松感，而對(duì)于目睹火警現(xiàn)場(chǎng)與參與救火，一樣會(huì)有這種感覺；他們并不是為了金錢或表達(dá)其社會(huì)政治之意識(shí)型態(tài)、隱瞞其犯罪行為、表達(dá)其憤怒與報(bào)復(fù)、改善其個(gè)人生活、或因?yàn)橥爰盎糜X所造成，也不是因?yàn)榕袛嗔κСＫ斐伞?/span>

   發(fā)病率：目前對(duì)于其發(fā)生率與男、女比例，目前尚不清楚；但對(duì)于一些有此行為的男性研究，發(fā)現(xiàn)他們的行為可以追溯回到兒童與青少年期，多半的縱火行為，多是與金錢、犯罪與報(bào)復(fù)有關(guān)，真的診斷為縱火狂的機(jī)會(huì)并不多。另外這些有縱火行為的人，常合并有憂郁癥、人格異常、酒精與藥物濫用。

   病因?qū)W：縱火狂的病因并不清楚，佛洛依德認(rèn)為縱火的行為，代表的是一種等同于同性戀本質(zhì)的自慰行為，Lewis等則認(rèn)為這種重復(fù)的放火行為的動(dòng)機(jī)是報(bào)復(fù)，也有些人認(rèn)為它是一些社交技巧缺失的人，原始的溝通的方式。近來在生理學(xué)的研究上發(fā)現(xiàn)，他們5HIAA及腦中MHPG濃度低，而這分別代表是serotonin 及norepinephrine系統(tǒng)的關(guān)系，而這也代表他可能是情感型疾病家族中的一員。

   臨床表現(xiàn)：大部分縱火都不是因?yàn)榭v火狂所為，所以評(píng)估時(shí)需仔細(xì)追查其動(dòng)機(jī)與原因，多半在兒童與青少年期就有縱火或一些與火相關(guān)的活動(dòng)，比較常見的防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)是否認(rèn)，常會(huì)有事先準(zhǔn)備，多半會(huì)出現(xiàn)在其縱火地區(qū)的附近。

  病程與預(yù)后：常是慢性且突發(fā)性，常是在被抓后，才會(huì)接受評(píng)估，預(yù)后目前并不清楚。

  治療：目前尚無清楚有效的治療，心理分析式的心理治療常因?yàn)榉裾J(rèn)、缺乏病識(shí)感，且常合并藥物濫用，所以效果有限。行為治療，如正向回饋與處罰，目前也都沒有清楚的效果。藥物的治療，目前也沒有資料。

  間歇性狂暴癥 (Intermittent explosive disorder)

  其主要的特征在其突發(fā)性的攻擊沖動(dòng)，與其相對(duì)應(yīng)的心理壓力不相稱，且在沒有發(fā)作的期間，并不會(huì)看到明顯的沖動(dòng)與攻擊性。在發(fā)作期間，他們無法抗拒這種攻擊的沖動(dòng)，因此會(huì)造成嚴(yán)重的傷害與財(cái)產(chǎn)損失；且他并不是因?yàn)槠渌窦膊?/span>(如躁癥、精神分裂病、反社會(huì)性人格、邊緣性人格、注意力缺失癥候群等)、身體問題(如頭部外傷或阿爾茨海默癥)或藥物(安非他命或酒精中毒)因素造成。

  發(fā)病率：發(fā)生的機(jī)會(huì)低，多發(fā)生于男性，這些人常有比較高的機(jī)會(huì)有縱火的行為，通常有家族的關(guān)聯(lián)性，有這樣疾病的人，家族中會(huì)有比較高的機(jī)會(huì)有，憂郁癥、酒精與物質(zhì)濫用等疾病。

  病因?qū)W：在1960年以前，即有人認(rèn)為這種情緒的障礙，是因?yàn)槟X中邊緣系統(tǒng)(limbic system)功能異常。而在心理分析的理論中，認(rèn)為這種沖動(dòng)的攻擊行為是因?yàn)檫^去對(duì)于自戀有傷害的事件所引起，而這種暴力的事件，可以控制這種人與人之間的距離，因此也減少再次自戀受傷的機(jī)會(huì)；典型的病人的型態(tài)，常是體型壯碩、有依賴個(gè)性，容易對(duì)于這種無助感與無能感產(chǎn)生很大反應(yīng)，因而出現(xiàn)暴發(fā)身體的攻擊行為。另外有些研究指出，這些患者他們血小板的serotonin吸收比一般人低，因此若能給予serotonin的前驅(qū)物L-tryptophan，則能增加突觸間的sertonin濃度，會(huì)減少這種突發(fā)性暴怒的機(jī)會(huì)。目前對(duì)于是單純基因因素或是環(huán)境因素合并，而造成這種疾病，目前仍未確定。

  臨床表現(xiàn)：需考慮長(zhǎng)期的疾病病史，而不是一次的發(fā)作；這些人會(huì)有發(fā)展上的問題，如酒精依賴、暴力、情緒不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的人際關(guān)系、重復(fù)的失去工作，不合法的行為等。當(dāng)然診斷需要排除其它疾病的可能，如人格異常、藥物濫用或精神病等，另外可能需要作神經(jīng)學(xué)檢查、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)或腦波，以排除器質(zhì)性疾病的可能，如有些癲癇的病人，可能會(huì)有人格的變化，變成容易沖動(dòng)的個(gè)性等。

  病程與預(yù)后：常是突發(fā)且慢性，這種無法預(yù)測(cè)的攻擊行為，常會(huì)造成人際關(guān)系惡化與社交孤立。

  治療：包含有藥物與心理社會(huì)治療，抗癲癇與B型腎上腺阻斷劑，曾被使用于有突發(fā)性暴力傾向的個(gè)案，有人建議抗癲癇藥物，適合使用在突發(fā)性狂暴癥的患者，而B型腎上腺阻斷劑，則適合使用在因?yàn)槠髻|(zhì)性因素，造成的情緒不穩(wěn)的病人；而抗焦慮劑可以用在那些容易出現(xiàn)暴怒情緒的患者。另外輔以支持性心理治療，對(duì)于這些患者也很有用，因?yàn)檫@樣的關(guān)系，會(huì)讓他們?cè)诔霈F(xiàn)危險(xiǎn)情緒暴怒前，尋求立即的協(xié)助。