常規(guī)劑量服藥，藥物濃度結果為危急值是檢測結果不準確？

在日常診療過程中，你是否遇到過患者按常規(guī)劑量服藥，但藥物濃度檢測結果顯示為危急值，這個時候，你是如何考慮的呢？懷疑檢驗科結果的準確性？標本采集時間不合理？藥物間的相互作用，還是其他原因？

案例經過

患者女，71歲，診斷為“抑郁發(fā)作”，服三環(huán)類抗抑郁藥：氯米帕明100mg/bid，9天，已經達血藥穩(wěn)態(tài)，據(jù)《AGNP精神科治療藥物監(jiān)測共識指南》-“計算精神藥物劑量相關藥物濃度的參數(shù)”推算，理論藥物濃度(TDM)應為74-120ng/ml。 但氯米帕明血藥濃度測定結果為885.5ng/ml(參考范圍230-450ng/ml)為危急值(詳見報告)。

報告審核人員對此結果進行了原因分析：

1、當天儀器運行正常，室內質控在控，檢測人員操作正常，檢測結果可靠。

2、與臨床人員進行溝通，患者服藥及采樣時間無異常，排除因采樣時間不正確導致藥物濃度位于峰濃度所致的假性升高。

3、查看患者醫(yī)囑，排除合并藥物間的相互作用。

4、考慮該患者藥物代謝酶活性受基因多態(tài)性(SNP)影響，導致服用抗精神病藥物后的藥物代謝存在個體差異，建議進行藥物代謝能力基因檢測。

藥物代謝能力基因檢測(CYP2C19)結果為：該患者CYP2C19等位基因為*2/*3，編碼的酶無活性，屬慢代謝型(詳見報告)，與藥物濃度檢測結果符合，為了避免不良反應的發(fā)生，建議臨床醫(yī)生減少該藥物的劑量，或換不經CYP2C19代謝的藥物。

案例分析

藥物治療是目前精神疾病的主要臨床手段，但精神科藥物個體差異較大，影響治療效果并導致系列不良反應的發(fā)生。研究表明，遺傳因素是影響藥物反應差異的重要因素。精神藥物濃度及基因組學的監(jiān)測能夠為個體化用藥的選擇和預防不良反應的發(fā)生提供重要依據(jù)，從而提高精神藥物處方的準確性，減少錯誤用藥導致的治療失敗和不良反應。CYP450酶系是人體中最重要的藥物代謝酶體系之一，能夠氧化代謝包括藥物在內的外源性物質。CYP450的多種同工酶參與了精神科藥物的代謝，其中主要有CYP2D6、CYP2C19、CYP2C9等，其酶活性受基因多態(tài)性(SNP)影響，在個體和種族間存在較大差異?；蚨鄳B(tài)性導致酶活性不同，可分為超快代謝型(UM)、正常代謝型(EM)、以及中間代謝型(IM)。由于酶活性的不同， 導致服用抗精神病藥物后的藥物代謝存在個體差異，進而表現(xiàn)出不同的藥物反應。慢代謝型(PM)患者，由于酶活性降低甚至喪失，可能導致藥物在體內的蓄積，從而引發(fā)不良反應；超快代謝型(UM)患者，由于酶活性較高可能會導致藥物的清除率加快，血藥濃度降低而影響藥效。

目前，醫(yī)學檢驗科開展的藥物基因代謝檢測項目包括：CYP2C19基因多態(tài)性、CYP2C9基因多態(tài)性。CYP2C19基因多態(tài)性會影響到三環(huán)類抗抑郁藥：氯米帕明、阿米替林；選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥：舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭；抗癲癇類：地西泮（安定）等精神類藥物在體內的代謝水平。CYP2C9基因多態(tài)性會影響到抗癲癇藥：苯妥英、丙戊酸等精神類藥物在體內的代謝水平。

案列總結

臨床在應用精神科藥物治療的過程中，由于患者的個體差異，導致檢測結果與臨床不符時，進行藥物基因多態(tài)性的檢測尋找背后真正的原因也是十分必要的。臨床可以根據(jù)檢測結果，積極調整治療方案，為患者制定個性化的用藥方案。

醫(yī)技黨支部 槐艷供稿