四處求醫(yī)病情不好該如何辦？

四處求醫(yī)病情不好該如何辦？

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心  姚堅(jiān)  主任醫(yī)師

病例1：患者張某，女性，籍貫云南，40歲，病程4年，主要表現(xiàn)為睡眠不好，煩躁，情緒低，伴有軀體不適，主要是胃部不適，痛脹不舒服，在很多綜合醫(yī)院消化內(nèi)科和中醫(yī)科就診，行過(guò)各種檢查，除胃鏡檢查出有“淺表性胃炎”，其余檢查結(jié)果均正常，診斷也不太明確。綜合科醫(yī)生給患者對(duì)癥治療，很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有明顯改善?；颊邇?nèi)心非常痛，常有消極念頭。經(jīng)醫(yī)生介紹轉(zhuǎn)診精神科。

精神檢查：意識(shí)清晰，定向正常，接觸合作，對(duì)答切題。否認(rèn)幻覺(jué)，未引出感知覺(jué)綜合障礙，自己講病情主訴多，自我感覺(jué)差，評(píng)價(jià)低，稱(chēng)自己沒(méi)記憶了；內(nèi)感不適，胃部不適，具體什么部位也說(shuō)不清；自責(zé)感明顯，認(rèn)為自己病治不好，拖累家人只有死路一條，煩躁不安有明顯的消極念頭，情緒低落，睡眠差，有自知力。

診斷：輕度抑郁

處理：抗抑郁治療，一月后病情好轉(zhuǎn)。

病例2：患者韋某，女性，籍貫江西，58歲，病程6年，主要表現(xiàn)為咽部有異物感，總感覺(jué)咽喉堵著喘不過(guò)氣來(lái)，憋悶，胃不適，胃脹，伴焦慮，擔(dān)心病治不好，睡眠不好，煩躁，情緒不好，缺乏興趣，飲食減少，四處求醫(yī)，在江西和云南的五官科、消化科，中醫(yī)科反復(fù)就診，上述癥狀未消除，患者非常痛苦。行各種檢查結(jié)果均正常。綜合科醫(yī)生給患者對(duì)癥治療，治療費(fèi)花了6-7萬(wàn)，沒(méi)見(jiàn)明顯改善。經(jīng)病友推薦來(lái)精神科就診。

精神檢查：意識(shí)清晰，定向正常，接觸時(shí)表情無(wú)耐不悅，對(duì)答切題，經(jīng)人介紹來(lái)看精神，認(rèn)為自己不可能有精神科的毛病。否認(rèn)幻覺(jué)及妄想，主訴多，總感覺(jué)咽喉堵著喘不過(guò)氣來(lái)，憋悶，胃不舒服胃脹，不想吃飯。“四處看病治不好，我都沒(méi)信心了，擔(dān)心病治不好了，情緒受影響”。自我感覺(jué)不良，胃部不適，飽脹不想吃飯，煩躁不安有消極念頭，睡眠差，入睡困難，易醒，有自知力。

診斷：焦慮性神經(jīng)癥

處理：抗焦慮及抑郁治療，二月后病情好轉(zhuǎn)。

    在綜合科醫(yī)院有許多四處求醫(yī)的患者，各種檢查做過(guò)沒(méi)有陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)癥治療效果不好，費(fèi)錢(qián)費(fèi)力，患者對(duì)治病失去信心，出現(xiàn)負(fù)性情緒，深感痛苦；還有一類(lèi)是的軀體疾病，又有社會(huì)心理因素共同作用，出現(xiàn)緊張恐懼，焦慮抑郁，睡眠不好，行為改變，記憶障礙，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)及怪異的思維等，這些病可能是輕型的精神疾病，如焦慮癥，軀體形式障礙，心身疾病，或者是某些重型精神疾病的前期癥狀。也就是一個(gè)患者身上具有軀體疾病癥狀，又精神（心理）癥狀，社會(huì)心理因素會(huì)引起生理疾病，生理疾病也會(huì)導(dǎo)致心理出問(wèn)題，生理的，社會(huì)的與心理的因素相互影響。

在此介紹心身疾病知識(shí)，讓患者及家屬就診時(shí)更具有目的性，建議四處求醫(yī)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)可以到心理（精神）科就診。

一、什么是心身疾病？

心身疾病是一組與心理社會(huì)因素密切相關(guān)，但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病，主要特點(diǎn)包括：1、心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中起重要作用；2、表現(xiàn)為軀體癥狀，有器質(zhì)性病理改變或已知的病理生理過(guò)程；3、不屬于軀體形式障礙。心身疾病的流行病學(xué)目前尚缺乏大樣本的流調(diào)資料。國(guó)內(nèi)資料顯示，在綜合醫(yī)院的初診病人中，有近1/3的患者所患的是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病。綜合科醫(yī)生很少關(guān)注這些患者的心理因素，偏重患者軀體的癥狀體征及臨床檢查結(jié)果，因此患者往往接受的是軀體治療，心理社會(huì)因素方面很少得到關(guān)注。精神科醫(yī)生偏重精神（心理）的癥狀，對(duì)軀體方面的關(guān)注相對(duì)較少，有些較重的軀體疾病還需綜合科醫(yī)生的參與共同來(lái)治療。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，樹(shù)立整體醫(yī)學(xué)觀（生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式），有了聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)，心身醫(yī)學(xué)，國(guó)家大型三甲醫(yī)院都設(shè)有精神科，叫法不一有叫心理科的、心身疾病科的，睡眠科等，是這一類(lèi)病人就醫(yī)的科室。

二、心身疾病的分類(lèi)

我國(guó)的心身醫(yī)學(xué)起步晚，可學(xué)習(xí)別國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，洋為中用，根據(jù)美國(guó)心理生理障礙學(xué)會(huì)制定的心身疾病的分類(lèi)如下：

1、皮膚系統(tǒng)的心身疾病有神經(jīng)性皮炎、搔癢癥、斑禿、牛皮癬、慢性蕁麻癥、慢性濕疹等。

2、骨骼肌肉系統(tǒng)的心身疾病有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰背疼、肌肉疼痛、痙攣性斜頸、書(shū)寫(xiě)痙攣

3、呼吸系統(tǒng)的心身疾病有支氣管哮喘、過(guò)度換氣綜合癥、神經(jīng)性咳嗽。

4、心血管系統(tǒng)的心身疾病有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、原發(fā)性高血壓或低血壓、偏頭痛、雷諾病。

5、消化系統(tǒng)的心身疾病有胃、十二指腸潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性壓食、潰瘍性結(jié)腸炎、幽門(mén)痙攣、過(guò)敏性結(jié)腸炎。

6、泌尿生殖系統(tǒng)月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張癥、功能性子宮出血、性功能障礙、原發(fā)性痛經(jīng)、功能性不孕癥。

7、內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、低血糖、阿狄森病。

8、神經(jīng)系統(tǒng)的心身疾病有痙攣性疾病、緊張性頭痛、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥。

9、耳鼻喉科的心身疾病有梅尼埃綜合征、喉部異物感。

10、眼科的心身疾病有原發(fā)性青光眼、眼瞼痙攣、弱視等。

11、口腔科的心身疾病有特發(fā)性舌痛癥、口腔潰瘍、咀嚼肌痙攣等。

12、其他與心理因素有關(guān)的疾病有癌癥和肥胖癥等。

可見(jiàn)心身疾病涉及的范圍之廣，可以說(shuō)是全身都有。以上各類(lèi)疾病，均可在心理應(yīng)激后起病、情緒影響下惡化，心理治療有助于病情的康復(fù)。

三、心身疾病如何診斷？

1、心身疾病診斷要點(diǎn)

（1）疾病發(fā)生包括心理社會(huì)因素，其與軀體癥狀有明確的時(shí)間關(guān)系。              

（2）軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變，或存在一定的軀體化障礙。

（3）排除神經(jīng)性障礙或精神病，特別是分離換障礙、疑病癥，焦慮癥等。 

2、心身疾病診斷程序

（1）病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收集病人心理社會(huì)方面的有關(guān)材料，例如心理發(fā)展情況、個(gè)性或行為特點(diǎn)、社會(huì)生活事件以及人際關(guān)系、家庭支持等，從中初步尋找與心身疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的一些因素。

（2）體格檢查：與臨床各科體檢相同，但要注意體檢時(shí)病人的心理行為反應(yīng)方式，有時(shí)可以從病人對(duì)待體檢的特殊反應(yīng)方式中找出其心理素質(zhì)上的某些特點(diǎn)，例如是否過(guò)分敏感、拘謹(jǐn)?shù)取?/span>

（3）心理評(píng)估：對(duì)于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料，采用晤談、行為觀察、心理測(cè)量，以確定心理社會(huì)因素的性質(zhì)、內(nèi)容和在疾病發(fā)生、發(fā)展、惡化的情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估治療后的效果。

（4）綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理論，對(duì)是否是心身疾病，由哪些心理社會(huì)因素在其中起主要作用，作用機(jī)制是什么？存在的問(wèn)題等做出恰當(dāng)?shù)?/span>評(píng)估。也就是生物-心理-社會(huì)之間的相關(guān)性，有無(wú)相互影響做出分析。

四、心身疾病如何治療？

（1）消除生物學(xué)癥狀：這主要是通過(guò)藥物或心理治療技術(shù)直接改變病人的生物學(xué)過(guò)程，提高身體素質(zhì)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。例如治療高血壓患者，除使用降壓藥的抗焦慮藥處，還可

采用長(zhǎng)期松弛訓(xùn)練或生物反饋療法治療高血壓病人，能改善循環(huán)系統(tǒng)功能，降低血壓。

（2）消除心理社會(huì)刺激因素：主要是通過(guò)改變情緒和消除心理社會(huì)刺激因素。例如某患者因心理刺激誘發(fā)抑郁情緒而軀體疼痛發(fā)作，醫(yī)師做普通的心理疏導(dǎo)，安慰、激勵(lì)、調(diào)整思想方法緩解或者回避生活事件，幫助患者對(duì)這一些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)改變，減輕抑郁情緒，并結(jié)合藥物治療，緩解抑郁情緒及疼痛。

（3）消除心理學(xué)病因：目的是要保持和維護(hù)患者人格的完善和矯正疾病的行為，提高患者抗挫折的能力。例如對(duì)冠心病病人，在其病情基本穩(wěn)定后指導(dǎo)其對(duì)A型行為和其它冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合行為矯正，幫助其改變認(rèn)知模式，改變生活環(huán)境以減少心理刺激，從而從根本上消除心理的因，逆轉(zhuǎn)心身疾病的心理病理過(guò)程，使之向健康方面發(fā)展。這屬于治本，但不容易。

（4）心身疾病的治療原則：心、身同治。急性發(fā)病、軀體癥狀嚴(yán)重者以軀體對(duì)癥治療為主，心理干預(yù)為輔（情緒控制）；以心理癥狀為主、輔以軀體癥狀的疾病以及以軀體癥狀為主但已呈慢性經(jīng)過(guò)的心身疾病在軀體治療的同時(shí)，側(cè)重心理治療。

在綜合性醫(yī)院的心身疾病疑難雜癥廣泛存在，尤其抑郁焦慮，軀體表達(dá)式障礙高發(fā)，具有身上的病，又有心理上的病較為普遍。如果四處求醫(yī)診斷不太明，藥物治療后效果不佳，自己還有煩心事，情緒不好，睡眠障礙，可到精神（心理）科就診，專(zhuān)業(yè)醫(yī)生會(huì)在治療軀體疾病的同時(shí)，同時(shí)關(guān)注患者心身障礙，采用綜合治療，合理用藥加心理咨詢和治療。